「标准演示」AAOS体格检查系列—足和踝关节的体格检查

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体格检查是每个骨科医师的必备技能,标准、科学是医师们的极致追求,小编特别总结了《美国骨科医师协会骨科疾病诊疗教程》的系列体格检查内容,附视频演示详情,不容错过!


系列第六篇为您详解足和踝关节的体格检查


一、视诊/触诊

在足踝部的体检过程中,找出压痛最明显的位置是非常有意义的。可以让患者用一个手指将压痛点指出,或者通过详细的体检来定位压痛点。

1. 前面观(站立位)

从患者的正前方观察双侧足踝部前方。观察的内容包括:从拇趾到第五趾的排列分布,足部相对于下肢的位置,前足的弧度(即跖骨内收)。另外我们还需要注意是否存在肿胀及其位置。胫前肌腱常常在体表可以观察到,特别是该肌腱在内侧楔骨止点的位置。如果不能触及该肌腱,则应该警惕胫前肌腱损伤的可能性。前足的外展多可见于Lisfranc损伤和中足关节炎。


2. 内侧面观(站立位)

观察双足的内侧部分。检查是否存在高弓足、扁平足以及中足内侧突起(副舟骨)。双足的足弓应该是对称的。


3. 外侧面观(站立位)

观察双足的外侧面部分。检查是否存在胼胝、踝关节肿胀以及跟骨后方的突起。


4. 后面观(站立位)

从正后方观察患者的双足。评估患者足跟的位置。正常人足跟的位置是中立的或者轻度外翻,从后方观察最多看见2个外侧的脚趾。而伴有胫后肌腱功能不全的获得性平足患者,其足后跟的外翻会增加,同时我们可以从后方观察到2个以上的足趾(“多趾征”)。足跟内翻则多见于高弓足患者。


5. 提锺

让患者前足着地、后跟离地,观察其足后跟是否会正常地内翻。由胫后肌腱功能障碍导致的平足患者,其患肢往往无法踮脚离地,且其足后跟的外翻畸形往往无法纠正。


6. 步态

足踝部体格检查观察患者步态时最好让患者光脚行走。当患者在步行时检查医生应该在侧方观察,注意患者步行时同正常人的区别。一般来说正常人的步态通常有相等的步幅、足的位置和重量分布。足跟着地时,足跟外翻、踝关节跖屈,体重沿着足的外侧面前移。当踝关节背伸或者腿、膝关节以及髋关节内旋时,足部出发生旋前。当身体和腿部向前移动时,足部旋后运动伴随踝关节跖屈活动开始。


分析不同步态周期中足部的位置。一个步态周期包括:足跟着地期、站立中间期、足趾离地期以及摆动期。注意观察是否存在跛行、崴脚、足部拖动、内旋(“内八字”)、外旋(“外八字”)以及足下垂步态。如果站立中间期明显短于摆动期,则会出现“减痛步态”。“拍式步态”多见于踝关节背伸功能受限的患者(胫前肌腱断裂或者神经根病变)。


7. 步态中的角度

步态中的角度指的是患者行走时足部相对于下肢轴线的角度,用以判断患者是否存在过度内旋或者外旋的问题。行走时,正常足部通常处于外旋0°-20°的位置。两侧胫骨扭转不一定对称,所以其中一只脚的外旋角度可能更大。


8. 前面观(仰卧位)

让患者处于仰卧位,检查者位于患者前方检查患者的足背面。注意内侧第一跖趾关节是否存在拇囊炎以及相应的拇趾外翻畸形,外侧第五跖趾关节是否存在小趾囊炎。检查2-4趾排列分布是否存在畸形,如锤状趾、槌状趾或爪形趾。爪形趾常见于糖尿病、类风湿性关节炎、腓骨肌萎缩症以及高弓足畸形等患者中,表现为跖趾关节背伸,近端趾间关节及远端趾间关节屈曲,累及多个脚趾,常常可以在近端趾间关节背侧发现胼胝。这些胼胝是因为脚趾的畸形导致其与鞋面的摩擦而形成。注意检查足趾趾甲的外观(特别是那些修剪不当的趾甲),同时留意嵌甲是否存在感染的迹象。


9. 展开脚趾

要求患者尽可能地展开脚趾。观察脚趾间是否有鸡眼或者溃疡存在。如果患者不能展开脚趾提示足内在肌功能缺失。注意足部黑色素瘤等疑似病变。


10. 足底部

让患者处于仰卧位,检查足底部是否存在足跖疣(通常不出现于跖骨头下方);是否有胼胝存在(多形成在跖骨头下方);是否有跖骨头突起;是否有溃疡的形成(特别是糖尿病患者);是否存在足底脂肪垫过薄的情况。


11. 内踝

在胫后神经走行的区域触诊内踝的后方和下方。伴有跗管综合征的患者,触诊时挤压到胫后神经可以产生足跟部及足底部的感觉异常(“放射痛”)。伴有胫后肌腱功能不全的患者则常有肿胀以及肌腱走行区域的压痛。


12. 足跟部

触诊时注意对比两侧跟腱止点部位,是否存在肿胀或者压痛,这些体征可提示跟骨后滑囊炎。跟骨后滑囊炎常伴随跟骨后上方的突起(磨擦性后跟病,又称“Haglund畸形”)。跟腱止点处的肿胀和压痛同跟腱炎、钙化性跟腱病相关。


13. 腓骨肌腱

仔细触诊外踝后方及下方,检查是否存在压痛或肿胀,上述体征常见于腓骨肌腱腱鞘炎或者主动外翻、背伸或者跖屈踝关节时出现的腓骨肌半脱位。Tinel征阳性(叩击后出现的沿神经走行的疼痛)多见于腓肠神经炎。


14. 踝关节前面观

对于有急性踝关节内翻扭伤病史的患者,在触诊距腓前韧带、跟腓韧带位置时往往有压痛。而对于慢性踝关节扭伤的患者,触诊的重点区域在踝关节前外侧部分(该部分对应胫骨、腓骨以及距骨的软组织连接处),压痛提示踝关节滑膜炎。要注意区分踝关节前外侧的疼痛和跗骨窦处的疼痛,跗骨窦的位置更偏远端和前方,该处疼痛多提示距下关节的炎症或其它病理性改变。


15. 跖筋膜

跖筋膜的触诊范围从后方足跟部到前方跖骨头,注意是否存在压痛、肿胀及结节。对于近端跖筋膜炎的患者,用较大的力度按压跖筋膜在跟骨止点部位的内侧可诱发疼痛。但是如果患者的压痛点距离上述位置有约1cm到?英寸偏差,我们应该排除Baxter神经卡压的可能性。跖筋膜损伤的患者常在约跖筋膜中间三分之一的位置出现压痛、肿胀。足底纤维瘤病则在跖筋膜中段出现压痛或者跖筋膜增厚的表现。


16. 籽骨

触诊第一跖骨头下方查看有无压痛。如果压痛是籽骨来源的话,那么压痛点会随着脚趾的背伸、跖屈而移动。相对于外侧籽骨,内侧籽骨更易受伤或者出现炎症。


17. 跖趾关节

触诊时发现跖趾关节的压痛、肿胀,常提示有类风湿性关节炎、原发性滑膜炎、Freiberg坏死或者跖痛症。拇趾僵直、背侧骨赘见于拇趾的第一跖趾关节。


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二、活动度检查

相对于正常患者,过度柔韧的患者往往表现为更大范围的活动度,而这不应该被认为是活动过度或者不稳定。因此在检查患者足踝部活动度之前,应该检查患者是否属于过度柔韧。

1. 踝关节活动度:踝关节中立位

我们需要一个角度计来检查踝关节活动度。当患者处于仰卧位后,我们应该把患者的足部摆在垂直于胫骨的位置(即踝关节中立位)。我们将足部朝胫骨前面的活动定义为踝关节的背伸活动,足部背离胫骨前面的活动定义为踝关节的跖屈活动。踝关节的主动活动通常略小于被动活动。正常踝关节的主动背伸范围在10°-20°,主动跖屈范围在35°-50°。


当踝关节由背伸变为跖屈时,大部分的运动由踝关节本身完成,但是部分足部关节也参与了上述活动。人为地区分踝关节同其它关节在背伸/跖屈活动中的参与程度是非常困难的,而且也并不重要。从功能的角度来看,总的活动度更加重要。因此在临床工作中,测量踝关节活动度的同时还要记录其他足部关节的活动度。测量时,我们将角度计的两端分别同小腿轴线和足底外侧面平行。同时为了放松腓肠肌,我们将膝关节置于约屈曲90°的位置。在检查跟腱紧张程度时,我们将膝关节完全放平后再将踝关节背伸。


2. 内翻和外翻

内翻(将脚后跟转向内侧)和外翻(将脚后跟转向外侧)主要指的是距下关节(距跟关节)的活动。想要通过标准方法来精确测量距下关节的活动度是非常困难的;因此,在临床工作中检查者往往通过目测来估计距下关节的活动度。体格检查时,让患者坐好,将患者的踝关节置于屈伸中立位,该位置的好处是限制了踝关节的横向移动,更好地评估距下关节的活动度。


具体检查过程:用一只手在大概内外踝的位置握住小腿远端,另外一只手在足跟部下方维持踝关节的中立位,被动活动患者的足部,将足跟分别转向内侧和外侧若干次。距下关节活动受限多见于:急性踝关节扭伤、距下关节炎、终末期的胫后肌腱功能障碍以及跗骨联合(在距骨和跟骨之间有骨桥结构连接)。


3. 旋后和旋前

旋后和旋前指的是足部沿着前后矢状轴线的旋转。足部的旋后(A)动作包括足跟部的内翻,同时还伴随着中足的内收、跖屈。足部的旋前(B)动作则同旋后动作相反,包括足跟部的外翻,以及中足的外展、背伸。旋后及旋前活动的检查是由检查者用手被动活动患者的足部来完成的,通常活动度无法量化。对比患侧和健侧可以获得非常有用的信息。


4. 拇趾:中立位

在开始检查拇趾活动度时,患者取坐位或者仰卧位,同时拇趾在中立位。拇趾中立位指的是拇趾同足的跖面相一致。跖趾关节和趾间关节的活动发生在背伸和跖屈平面。背伸活动是跖趾关节的主要活动,但是在趾间关节中背伸活动几乎完全不存在。

第一跖趾关节活动度的减少提示拇僵硬或者痛风。拇僵硬的首发症状常常就是拇趾跖屈活动时伴有疼痛。


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三、肌肉检查

1. 胫后肌

检查胫后肌肌力或者胫后肌肌腱完整性时,用一只手在小腿远端外侧维持踝关节在跖屈状态以消除胫前肌的活动。同时另外一只手在足部内侧握住第一跖骨远端对抗患者足部的内翻活动。足内翻力量减弱提示胫后肌损伤或失能,或者胫后神经或腰5神经根的损伤。


2. 胫前肌

检查胫骨前肌肌力时,用一只手握住小腿的后外侧,另一只手在足的背内侧施加阻力。检查过程中告知患者屈曲脚趾(为了减少趾伸肌的影响),然后嘱患者内翻、背伸足部同检查者所施加的阻力对抗。胫骨前肌肌力减退提示腰4神经根或者腓深神经受损。


3. 腓骨长短肌

检查腓骨长短肌肌力时,用一只手握住小腿的前内侧,另一只手置于第五跖骨外侧面施加阻力。将受检者的踝关节置于跖屈位(为了消除外侧趾伸肌的影响),嘱患者作外翻动作对抗检查者。检查腓骨长肌时嘱被检查者作外翻动作的同时跖屈其第一跖列,以便与腓骨短肌的功能区分开。腓骨长短肌肌力的减退提示肌肉损伤、腓骨肌肌腱功能障碍或者是涉及腓浅神经的损伤。


4. 踇长伸肌

检查踇长伸肌肌力时,用一只手环形握住中足的背侧和跖侧面,另一只手对拇趾背侧施加一个适当的力。检查时维持受检查者的踝关节于中立位,并嘱患者背伸拇趾对抗检查者,背伸力量减退提示腓深神经功能障碍及拇长伸肌力量减弱。需要注意的是,拇长伸肌是评价腰5神经根功能障碍最简便最特异性的肌肉。


5. 踇长屈肌

检查踇长屈肌肌力时,用一只手环形握住中足的背侧和跖侧面,另一只手对踇趾跖侧施加阻力。检查时维持受检查者的踝关节于中立位,并嘱患者跖屈踇趾对抗检查者。踇长屈肌肌力减退提示胫神经功能障碍。拇长屈肌是评价骶1神经根功能障碍最简便最特异性的肌肉。


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四、特殊检查

1. 踝关节前抽屉试验

踝关节前抽屉试验的目的是为了评估距腓前韧带的稳定性。这项检查时,患者取坐位,膝关节屈曲约90°,同时踝关节跖屈约20°。检查者用一只手握住胫骨远端的前方,维持其稳定性或者施加一个轻微向后推的力;同时另一只手半握呈杯状放在患者跟骨后方,用力将跟骨和距骨相对于胫骨向前推。在正常人的检查中,检查者应该可以将足部相对于踝关节略向前推动直至受到距腓前韧带限制进而达到一个相对稳固的状态。检查中如果发现无法达到一个相对稳固的状态或者前后活动度过大,常提示距腓前韧带中度至重度的损伤或者是慢性踝关节不稳。做前抽屉试验一定要将患者的患侧同健侧进行对比。要注意如果本项检查能够诱发疼痛,可能是由于患者无法放松踝关节周围的保护性肌肉,进而导致检查结果可能不准确。如果手工测试结果不明确,可在小C臂透视下行双侧对比测试。


2. 内翻应力试验

检查者进行这项检查时,一只手握住胫骨维持其稳定并使踝关节处于中立位,另一只手握住跟骨并使后足内翻。当出现过度或者两侧不对称活动度时,提示跟腓韧带陈旧性损伤、松弛。该项检查也需要将患侧和健侧进行对比。如果患者在检查过程中出现疼痛,则检查结果可能就不准确。


3. 跖趾关节不稳

检查者进行这项检查时,嘱患者取坐位,用一只手持住跖骨干远端来维持足部的稳定,同时另一只手逐个握住每个脚趾的近端趾骨并使跖趾关节背伸(又被称为前抽屉试验或者冲击试验)。该项检查是一项恐惧试验,对于患有活动性滑膜炎的患者,这项检查会非常痛苦。跖趾关节不稳常提示慢性滑膜炎或者历时较久的爪形趾畸形,最常见于第二趾。


4. 趾间(Morton)神经瘤检查

在行趾间神经瘤检查时,用一只手在相邻跖骨头间向上按压,同时用另一只手将跖骨向中间挤压。向上的按压将趾间神经瘤固定在跖骨头之间,这样当跖骨受到来自侧方的压力后趾间神经瘤也被挤压进而出现症状。趾间神经瘤最常见于第三、四跖骨头之间,偶尔也见于第二、三跖骨头之间,极少见于其他跖骨头之间。检查时,如果能在按压疼痛位置时听到或者感觉到咔嗒一下(Mulder征),常常可以明确诊断。


5. Kleiger试验(外旋检查)

进行这项检查时,嘱患者取坐位,膝关节屈曲约90°,踝关节处于自然放松状态。检查者用一只手从后方握住并稳定小腿,并注意不要将胫骨和腓骨挤在一起。同时用另外一只手使踝关节完全背伸后使足部外旋。如果在此检查过程中,患者出现疼痛,明确疼痛产生的位置。下胫腓联合前方的疼痛则提示下胫腓联合损伤,根据疼痛的严重程度,骨间韧带也可能受到损伤。疼痛有时也会放射至远端胫腓骨之间。该项检查对腓骨骨折敏感性很高。


6. 远端胫腓骨挤压试验

患者取仰卧位,检查者挤压患者的胫腓骨中段骨干部分。检查过程中出现疼痛提示下胫腓联合损伤。


7. Thompson试验(腓肠肌挤压试验)

患者取俯卧位后嘱其放松,检查者用拇指和其他手指从内外侧两个方向挤压小腿中段。检查结果阳性表现为足部无法跖屈,提示跟腱断裂。


8. 外翻应力试验

 外翻应力试验是为了检查三角韧带的完整性。患者取坐位,膝关节屈曲约90°,踝关节处于中立位。检查者用一只手在外踝上方处从外侧握住小腿(A),用另一只手在跟骨内下方处握住患者足部并使后足外翻。检查结果出现三角韧带位置的疼痛以及相对于健侧后足外翻程度增加,提示三角韧带的中间部分可能损伤或者内踝的撕脱性骨折。完整的外翻应力试验还包括在踝关节完全背伸时重复以上动作。(B)评估三角韧带后侧部分以及在踝关节完全跖屈时评估三角韧带前侧部分。完成这项检查常需要将患侧同健侧进行对比。


9. 内翻应力试验

内翻应力试验是为了检查跟腓韧带的紧张度。患者取坐位,膝关节屈曲约90°。检查者用一只手在内踝上方处从内侧握住小腿,用另一只手在跟骨下方处握住患者足部(A)并使后足内翻(B)。当后足达到完全内翻时,会达到一个停止点。如果未出现上述情况则提示中度至重度的跟腓韧带损伤。过度或者不对称活动提示慢性跟腓韧带损伤、松弛。该项检查需要将患侧同健侧进行对比。如果检查过程中患者出现疼痛,检查结果可能并不可靠。


10. 跟骨挤压试验

患者取仰卧位,检查者用双手从两侧挤压跟骨。检查过程中患者出现挤压性疼痛常提示跟骨应力性骨折。


11. 敏感性试验

为了评估患者足部的敏感性,检查者用一根5.07mm长的尼龙线(相当于0.1g的力量)来判断患者是否存在保护性感觉缺失,这种情况多见于糖尿病患者以及其他同周围神经病变有关的疾病。


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翻译:王 晨    一校:王碧菠    副主译:马 昕



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